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連絡希望時間帯(営業時間内9:00-17:00)
生年月日と年齢
現住所の郵便番号-
現住所
賃貸(家賃 万円)or 持ち家(家族所有・自己所有)
いまのお住いの居住年数(年)
自宅で郵送物は受け取れますか?
身分証に記載されている住所は上記の住所と同じですか?
お持ちの身分証の種類を全てお知らせください(運転免許証・パスポート・健康保険証)
上記の身分証は有効期限内であり、現住所が記載されていますか
お勤め先
お仕事内容
勤続年数
保険証の種類
雇用形態
前年度の税込年収
CICを提出してください×
源泉徴収票があれば添付してください。×
資金の利用目的
ご希望金額の最小額(万円)
ご希望金額の最大額(万円)
調達希望時期
過去に金融事故を起こしたことがありますか?(自己破産、債務整理、任意整理、個人再生、返済していない)
はいの場合はいつの事故なのか?
借り入れ総額(銀行・各種ローン・クレジットカードの残債の合計金額)※住宅ローンは除く
借入をされている銀行・各種ローン・クレジットカード等の金融機関と残債を全てご記入下さい。※住宅ローンは除く
月々の返済総額万円/月
今回ご提出して頂いた「CICの信用情報」を開示後に金融機関に対して新たに審査の申込みを行いましたか
※有の場合、金融機関名・審査可否・契約した金額もご記入ください。
直近3ヶ月以内の支払い遅れ
ある場合はどの金融機関の返済に対して、何月何日に支払いのものをいつ支払ったのか(まだ支払えてないのか)詳細をお知らせ下さい。
ご紹介者様(フルネーム)
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